Nederlands
English
Home
De praktijk
Openingstijden
Afspraak maken
Inschrijven
Gezondheidsinformatie
Zorgaanbod
Contactdetails
Spoed
Inschrijven huisarts Amsterdam
Persoonsgegevens gezinslid
1
Geslacht *
Man
Vrouw
Achternaam *
Meisjesnaam
Voorletters *
Voornaam
Geboortedatum *
-
-
(DD-MM-JJJJ)
Straat, huisnummer, toevoeging *
Postcode *
Plaats *
Telefoonnummer *
Telefoonnummer mobiel
E-mail *
Verzekering
Uw zorgverzekeraar *
--- selecteer ---
Achmea Zorg
Agis Zorgverzekeringen
Amersfoortse Zorgverzekering
Amev Nederland
Amicon Zorgverzekeraar
Anderzorg
Avero Achmea
AXA Zorg
AZA
Azivo
AZVZ
Cardian Zorgverzekeringen
Confior Zorg
CZ
De Friesland
De Goudse
Delta Lloyd
DSW
FBTO
Fortis Zorg en inkomen
Generalinsurancecompany
Geove Velp
Geove Zorgverzekeraar
Groene Land Achmea
IZA
IZR
IZZ
Menzis
Nationale Nederlanden
Nederzorg
Nuts
NVS Verzekeringen
Ohra
ONVZ Zorgverzekeraar
OOM Verzekeringen
OZ Zorgverzekeringen
OZB
OZF
PNO Ziektekosten
PWZ Achmea
Salland Verzekeringen
Stad Rotterdam
Trias Zorgverzekeraar
Unive
VGZ Zorgverzekeraar
VVAA
Woudsend
XTR Zorgverzekeraar
ZAO
Zilveren Kruis - Achmea
Zorg en Zekerheid Zorgverzekeraar
Zwolsche Algemene
Anders of Buitenlands, namelijk:
Anders:
Polisnummer *
Burgerservicenummer
Is uw partner al ingeschreven
bij de praktijk *
Ja
Nee
Nvt
Vorige huisarts
Naam
Straat, huisnummer, toevoeging
Postcode
Plaats
Als u wilt kunnen we u uitschrijven
bij uw vorige huisarts
Ja, schrijf me uit bij mijn vorige arts
Nee, dat doe ik zelf of dat heb ik al gedaan
Heeft u een medische indicatie
voor de griepprik? *
Geen medische indicatie
65 Jaar en ouder
Hart- en vaatziekten
Longziekten
Diabetes (suikerziekte)
Nierpatienten
Regelmatige steenpuisten
Verminderde weerstand door andere ziekten
Wilt u nu direct meer
gezinsleden inschrijven? *
Ja
Nee
Klaar
